Jak se pojišťovnám vedlo v odhalování pojistných podvodů v prvním pololetí?

16.7.2015 | aktualizováno 28.7.2015 | Veronika Dusová, zprávy pojišťoven

foto

V článku vám přinášíme informace o tom, jak se vedlo šesti českým pojišťovnám v prvním pololetí tohoto roku v odhalování pojistných podvodů. Například detektivové České pojišťovny odhalili pojistné podvody za 264 mil. Kč a specialisté Kooperativy prošetřili v první polovině roku přes 500 podezřelých případů.

Jak se vedlo v oblasti odhalování pojistných podvodů České pojišťovně, Kooperativě, pojišťovně Generali, České podnikatelské pojišťovně, pojišťovně Allianz a UNIQA pojišťovně?

Česká pojišťovna

V prvním pololetí roku 2015 odhalili detektivové České pojišťovny pojistné podvody za 264 mil. Kč. Ve srovnání se stejným obdobím loňského roku se jedná o nárůst ve výši dvaceti milionů korun. Největší objem odhalených pojistných podvodů hlásí tradičně Praha a Středočeský kraj, nejméně potom kraj Zlínský a Vysočina. Trendem poslední doby je zvýšení počtu pokusů o pojistné podvody v úrazovém pojištění a s tím související častější vědomé zapojení lékařů do páchání této trestné činnosti.

„Přestože prokázání pojistného podvodu v úrazovém či životním pojištění bývá zpravidla složitější než například v autopojištění, naši pracovníci disponují celou řadou moderních a sofistikovaných technologií, které jim umožňují být v odhalování těchto podvodů rok od roku efektivnější,“ popisuje situaci Michael Maierl, ředitel Útvaru vyšetřování a interní bezpečnosti České pojišťovny a dodává: „V oblasti úrazového pojištění se účast lékařů na pojistném podvodu prokáže ve čtvrtině prošetřovaných případů.“

Řada lékařů se však na pojistných podvodech nepodílí úmyslně. „Neuvědomují si, že například neopodstatněným prodlužováním pacientovy léčby se podílí na pojistném podvodu a mohou za to být sankcionováni,“ varuje Michael Maierl.

Podvodníci se v poslední době na oblast úrazového pojištění zaměřují s nadějí, že je pro pojišťovnu nemožné takový pojistný podvod prokázat. Opak je však pravdou. Zkušení detektivové vyšetřují takové případy nejen tzv. od stolu za pomoci moderních analytických nástrojů, ale pohybují se i v terénu. Mají možnost vyslýchat svědky, hovořit s lékaři a vyšetřovat i přímo ve zdravotnickém zařízení.

„V úrazovém pojištění se v praxi nejčastěji setkáváme s případy, kdy se klient snaží co nejvíce prodloužit dobu svého léčení a rehabilitace, a tím neoprávněně získat od pojišťovny vyšší pojistné plnění. V mnoha případech si ale pacienti ani neuvědomují, že se tímto jednáním dopouští trestného činu, a to pokusu o pojistný podvod,“ uzavírá Michael Maierl.

Falešná lékařská zpráva

Pokus o pojistný podvod byl prokázán muži z Ústeckého kraje. Ten nahlásil pojišťovně vážný úraz kolene a požadoval pojistné plnění ve výši několika desítek tisíc korun. Kontrolní systém pojišťovny vyhodnotil tuto pojistnou událost jako podezřelou, případem se tedy začali zabývat pracovníci specializovaného útvaru. Následné vyšetřování, výslechy svědků i ošetřujícího lékaře prokázaly, že muž tak vážný úraz dolní končetiny neutrpěl a že lékařskou zprávu zfalšoval. Případ byl tedy uzavřen jako pokus o pojistný podvod a na muže bylo podáno trestní oznámení.

Přehled životního pojištění najdete zde

Fotbalista

Mladý klient z Prahy nahlásil České pojišťovně úraz, který se mu stal při kopané – při hře ho kopl protihráč neúmyslně do nohy a došlo tak k naštípnutí patní kosti. Úraz podložil lékařskou zprávou a v souladu se svou pojistnou smlouvou požadoval po pojišťovně pojistné plnění ve výši 80 000 Kč. Detektivům České pojišťovny byla nahlášená událost od začátku podezřelá, bylo tedy zahájeno vyšetřování. Při něm byla zjištěna celá řada nesrovnalostí. Z kontroly revizního lékaře následně vyplynulo, že patní kost fotbalisty byla naprosto bez traumatologických změn. Pojištěný, který získal lékařskou zprávu po domluvě se svým známým lékařem, musel tedy pojistné plnění vrátit a událost měla pro něj i pro nepoctivého lékaře dohru ještě u soudu.

Zdroj: Česká pojišťovna

Kooperativa

Za první pololetí roku 2015 prošetřovali specialisté Kooperativy přes 500 podezřelých případů. „Podvodné jednání se nám podařilo prokázat u 336 případů, z toho ve 275 případech jsme podali na pachatele trestní oznámení. Další stovky případů odhalili přímo pracovníci likvidace. Celková uchráněná hodnota dosáhla výše přes 80 milionů Kč,“ představuje statistiku pojistných podvodů v prvním pololetí Vojtěch Stavný, vedoucí bezpečnostního odboru v pojišťovně Kooperativa.

Ve stejném období roku 2014 to bylo 180 odhalených podvodů a uchráněná hodnota dosáhla částky 127 mil. Kč.

Kde se vyskytlo nejvíce pojistných podvodů?

Největší výskyt pojistných podvodů je již tradičně v severních Čechách (Mostecko, Ústecko) a v Praze. K nejméně problematickým regionům z pohledu pojistných podvodů patří jižní a východní Čechy.

Nejvýznamnější událostí prvního pololetí bylo ukončení vyšetřování doposud největšího organizovaného podvodu v životním pojištění – akce MEDICAL. V květnu oznámila Policie ČR zahájení trestního stíhání cca 20 osob, kterým prokázala podezření ze spáchání trestného činu pojistného podvodu. Organizovaná skupina působila zejména v severních Čechách.

„Na tomto případu jsme začali pracovat již v září 2013, kdy jsme objevili první podezřelé úrazy a výplaty pojistného plnění. Specifický je napojením hlavních pachatelů na skupinu lékařů a rehabilitačních pracovníků, kteří se podíleli na falšování lékařských zpráv, vykazování neuskutečněných úkonů nebo prodlužování rehabilitační doby pro zvýšení částky za pojistné plnění. S tím jsme se doposud nesetkali,“ odhaluje pozadí případu Vojtěch Stavný.

Zdroj: pojišťovna Kooperativa

Generali

Detektivové pojišťovny Generali odhalili během prvního pololetí letošního roku pojistné podvody za téměř 23 mil. Kč. „Přestože meziročně objem odhalených podvodů klesl ze třiceti čtyř na dvacet tři milionů korun, z dlouhodobého hlediska vykazuje růst. Například před třemi lety zabránili detektivové škodám v uvozovkách jen za sedmnáct milionů korun. Současně je potřeba si uvědomit, že řada případů je stále v šetření. Konečný účet tedy může být mnohem vyšší,“ upozorňuje mluvčí pojišťovny Generali Jiří Cívka.

Největší podíl pojistných podvodů spadá do podnikatelského majetkového a odpovědnostního pojištění. Z regionů dominuje už tradičně Praha.

Žebříčky a přehledy:

Žebříček nejlepšího pojištění podle odborníků - zde

Přehled celé nabídky životního pojištění - zde

Anonymita velkého města a vysoká koncentrace lidí výrazně nahrávají faktu, že Praha patří dlouhodobě na špici žebříčku odhalených pojistných podvodů. Jen za první polovinu roku se jich v Praze odehrála polovina za 12,5 mil. Kč. Druhé místo drží Moravskoslezský kraj s podvody za 2,5 mil. Kč. Bronzová příčka připadla za první pololetí Královehradeckému kraji s podvody za 1,4 mil. Kč. Naopak Zlínský, Plzeňský a Pardubický kraj mají na svém kontě nulu.

Čtvrtina podvodů je v pojištění podnikatelů

Pokud se zaměříme na jednotlivé druhy pojištění, připadá největší podíl odhalených pojistných podvodů na majetkové a odpovědnostní pojištění podnikatelů (5,8 mil. Kč, tedy 26 %). Další jedna pětina podvodů spadá do oblasti pojištění majetku a odpovědnosti občanů za téměř 5 mil. Kč.

Prostřednictvím pojištění motorových vozidel chtěli nepoctivci navýšit své zisky o více než dva miliony (9 % z celkového objemu). Za zmínku stojí také oblast pojištění osob, kde se pachatelé pokusili o podvody za další téměř 2 mil. Kč (8 %).

AUDI Q7 - skutečně odcizeno?

Po nahlášení pojistné události, která se týkala odcizení vozidla Audi Q7 neznámým pachatelem, byl k šetření přizván soudní znalec z oboru kriminalistiky. Na základě jeho expertízy se ukázalo, že klíče od vozu, které klient předložil, nemohou patřit k ukradenému vozidlu. Co víc, klíče vůbec nebyly v evidenci výrobce.

Další fáze vyšetřování prokázala, že „ukradené“ vozidlo bylo před několika lety součástí smrtelné dopravní nehody v Rakousku, kterou jeho řidič a původní majitel vozu bohužel nepřežil. Z fotodokumentace hasičů z místa dopravní nehody bylo patrné, že auto bylo doslova zdemolováno a jeho opravu by nezvládl ani tajný agent McGyver.

„Z údajů světových statistik vyplývá, že přibližně čtrnáct procent všech pojistných událostí může vykazovat příznaky pojistného podvodu,“ shrnuje Jiří Cívka. Podle českého práva je pojistný podvod trestným činem s horní hranicí sazby nepodmíněného odnětí svobody až na 10 let.

Zdroj: Generali pojišťovna

Česká podnikatelská pojišťovna

Česká podnikatelská pojišťovna (ČPP) odhalila za první pololetí roku 2015 pojistné podvody za 26 mil. Kč. Za první pololetí 2015 prověřovali specialisté ČPP na 112 podezřelých případů. V polovině z nich bylo prokázáno podvodné jednání a pojistné plnění bylo zamítnuto.

„Na nevyplaceném pojistném plnění pojišťovna uchránila finanční prostředky v hodnotě téměř 26 milionů korun,“ říká Aleš Haisl, vedoucí oddělení vyšetřování Bezpečnostního odboru.

Přehled neživotního pojištění najdete zde

Kde se nejvíce podvádělo?

Nejvíce odhalených podvodů bylo v Praze a v krajích Středočeském, Ústeckém a Severomoravském regionu. Nejpoctivějším regionem na základě statistik byl Východočeský. Nejvíce pokusů o podvodná jednání zaznamenala pojišťovna tradičně v oblasti pojištění vozidel. „Organizované skupiny pachatelů v určitých regionech úmyslně vyvolávají dopravní nehody a její účastníci si pouze vyměňují role - při některých nehodách vystupují v postavení poškozeného nebo pojištěného, jako svědci či řidiči,“ uvádí příklady z praxe Aleš Haisl.

Nárůst případů ČPP zaznamenala u životního a úrazového pojištění. Typickým příkladem je účelové uzavírání pojištění denního odškodného za léčení úrazu s cílem inkasovat plnění za smyšlené úrazy podložené falešnými lékařskými zprávami nebo za úrazy, u kterých nebyl jednoznačně doložen průběh léčení. „Roste počet případů, kde při šetření pojistné události odhalíme, že klient při uzavření pojistné smlouvy záměrně uvedl nepravdivé údaje o svém zdravotním stavu,“ doplňuje Aleš Haisl.

Pojišťovna disponuje stále dokonalejšími systémy k vyhodnocování podezřelých souvislostí a příznaků u jednotlivých případů, které v součinnosti s prací vyšetřovacích skupin efektivně rozkrývají tuto formu trestné činnosti. Lidé si většinou v podobných případech bohužel neuvědomují, že se svým jednáním vystavují trestnímu stíhání. Pojistný podvod je trestný čin, za který může soud podle závažnosti udělit až desetiletý trest odnětí svobody.

Zdroj: Česká podnikatelská pojišťovna

Allianz

Za prvních šest měsíců letošního roku odhalili detektivové Allianz pojišťovny podvody za 129 mil. Kč, což je o 33 milionů více, než během prvních šesti měsíců roku 2014. Počet prošetřovaných případů vzrostl o 278. Vloni jich podrobně analyzovali 1274, zatímco letos už 1552.

Nejvíce podváděli lidé v Praze a ve Středočeském kraji. Naopak pokles pojistných podvodů zaznamenala pojišťovna v krajích Jihočeském, Moravskoslezském a na Vysočině. I v těchto krajích však zkoumala více případů než vloni. Stejně jako loni se nižším počtem podvodů do statistik Allianz zapsalo Zlínsko a Pardubicko.

Veverka s batohem?

Žena středních let z Prahy nahlásila poškození automobilu zvířetem. Ke škodě prý došlo na parkovišti u supermarketu, kde jí měla veverka prokousat díru do hadice vedoucí k turbu a do ní navíc ještě nanosit psí granule. Verzi o hlodavci, specializujícím se na spojení turba se sacím potrubím automobilu, jí však nahlodali a nakonec zcela vyvrátili detektivové Allianz pojišťovny. Otvor v hadici byl totiž velmi malý a psí granule se do něho nevešly.

A nevycházelo to ani časově. Veverka je tam měla dopravit v době, kdy motoristka nakupovala, ale granulí bylo ve spojnici takové množství, že by je musela nosit v batohu. Rozbité turbo zkrátka na veverku zkoušela „hodit“ a chtěla k tomu využít jedno z pojistných rizik.

Voda teče a pojištění se hodí

Starší muž z jižní Moravy ohlásil škodu za 120 tis. Kč, kterou mu v domě způsobilo prasklé vodovodní potrubí v koupelně. Voda podle jeho verze poškodila zárubně, zdi a podlahy. Když se na tento případ zaměřili specialisté z oddělení vyšetřování Allianz pojišťovny, zjistili, že příčinou byla skutečně voda, unikající z prasklého vodovodu. Rozsah poškození však byl mnohem menší.

Stejnou pojistnou událost jim totiž tento muž oznámil už před rokem a tehdy si nechal škodu vyplatit tzv. rozpočtem. Tuto opravu však nedokázal doložit. Když viděl, že se detektiv Allianz nenechá opít rohlíkem, oznámil mu, že šlo o nedorozumění a že vlastně novou podlahu i zárubně už vůbec nechce.

Zdroj: pojišťovna Allianz

UNIQA

UNIQA pojišťovna zaznamenala meziroční nárůst pojistných podvodů o 57 %. Z celkových 583 šetřených pokusů o pojistný podvod se nejvíce týkalo pojištění osob (453 případů, téměř čtyřikrát více než loni) s celkovou prokázanou hodnotou ve výši 11,1 mil. Kč. Průměrná podvodně uplatněná škoda v tomto segmentu činila bezmála 25 000 Kč.

Meziročně tak došlo k více než zdvojnásobení odhalených nekalých nároků, zčásti i díky speciální koncentraci expertů UNIQA na tuto oblast.

Nejčastěji se „kouzlí“ s nároky na výplatu denního odškodného za dobu léčení úrazu a denních dávek v pracovní neschopnosti. Častým prohřeškem je uvádění neúplných nebo nepravdivých údajů o zdravotním stavu a zaměstnání už při sjednávání pojištění, což se zpětně při prověřování nahlášené události projeví. Klienti dále uplatňují své požadavky na odškodnění i za dobu, kdy už normálně po rekonvalescenci vykonávají svoji výdělečnou činnost.

V oblasti pojištění motorových vozidel i pojištění majetku a odpovědnosti naopak došlo z pohledu UNIQA meziročně ke snížení aktivit podvodníků. V obou segmentech klesl počet šetřených nároků o polovinu. Prokázaná hodnota všech případů činila 14 mil. Kč.

V pojištění vozidel registruje UNIQA pokles podvodných aktivit už druhé pololetí za sebou. Výrazně ale narostla průměrná hodnota neoprávněného nároku v tomto odvětví, která činila ve sledovaném období 58 000 Kč (loni necelých 19 000 Kč).

Mezi případy v majetkovém pojištění se vyskytují hlavně úmyslná zapálení nemovitostí a nadhodnocování hodnoty zařízení nemovitostí (např. falešným datem pořízení), nebo uplatňováním majetku, který v objektu ve skutečnosti nebyl. Časté je i vloupání do skladů nebo fingování odcizení. Někdy slouží úmyslně způsobená totální škoda jako prostředek k ukončení neúspěšného podnikání s cílem získat finanční „náplast“.

Oblasti pojištění přerušení provozu a pojištění přepravy byly v prvním pololetí nejklidnější za poslední léta. Přitom pojištění přepravy v podvodech ještě na přelomu století dominovalo.

Zdroj: UNIQA pojišťovna

Související články:

Češi o pojištění nebo o úvěrech své blízké často neinformují. A dělají chybu

Pětina Čechů při cestě na dovolenou neřeší cestovní pojištění

ELIXIR: Na trhu funguje 5 až 7 procent problémových finančních poradců

Ztráty a krádeže osobních věcí v ČR. Co se nejvíce krade a kde?

S Linkou 1224 rychle přivoláte pomoc při nehodě nebo poruše na silnici - funguje pro všechny řidiče

Zpět

domů | zobrazit plnou verzi